JAいわて花巻

花巻農業協同組合公式ホームページ

ホーム　>　応募

応募Entry

応募フォーム

JAいわて花巻が発行する広報誌「ぽらーの花巻」や地域コミュニティ紙「Yuinou～結農～」などで、読者の皆様からのお便りやプレゼント応募の際にご利用頂く応募専用のページです。

【注意事項】

  • ※は必須項目ですが、応募内容によっては※以外でも必須項目の場合がありますので、応募要項を確認のうえご応募ください。

※は必須項目です。

応募名※
お名前※

お名前を入力してください【必須項目】
ふりがな
性別※
ご年齢※

年齢を入力してください【必須項目】
郵便番号※

郵便番号を入力してください【必須項目】
ご住所※

住所を入力してください【必須項目】
電話番号※
電話番号を入力してください【必須項目】
ペンネーム
ご希望商品
ご応募に関する記入事項
  • 広報誌「ぽらーの花巻」を選択した方は、今月のテーマにちなんだお話をご入力ください。
  • 地域コミュニティ紙「Yuinou～結農～」を選択した方は、アンケートの回答をご入力ください。
JAいわて花巻や、広報誌または地域コミュニティ紙に関するご意見・ご感想

【お客様の個人情報の取扱について】

応募されるにあたり、以下の内容をご理解頂いたうえで送信願います。

  • ご応募頂いた個人情報は、アンケートプレゼントに関すること以外の目的で使用することはありません。
  • お客様の個人情報は、お客様の同意を得ることなく外部に提供することはありません。

詳しくはこちらのプライバシーポリシーをお読み下さい。

※入力内容をご確認のうえ、「確認画面へ」のボタンを押してください。